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Llene el siguiente formulario para la generación de la solicitud

PASO 1: Información del Cliente
Información de Contacto
Número de cuenta ANDA:

 
Nombres:   Apellidos:  
Teléfono de contacto:
(Fijo o Celular)
  Correo electrónico:  
PASO 2: Información del problema
Información Solicitud
Departamento:
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Municipio:
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Ubicación del caso:  
Tipo de problema:

 
Descripción o detalle del problema: